农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申 请 人：如实填写农药经营企业名称 （公章）
联 系 人： 张XX
联系电话： 138********
申请日期： 20** 年 ** 月 ** 日
一、申请人基本情况
申请人名称 |
如实填写农药经营企业名称（公章） |
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住 所 |
**市**区（县）**街**号 |
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营业场所 |
**市**区（县）**街**号 |
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仓储场所 |
**市**区（县）**街**号 |
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邮政编码 |
116*** |
传 真 |
0411-****** |
电子邮箱 |
********@***.com |
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成立时间 |
****年**月**日 |
统一社会信用代码 |
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固定资产（万元） |
** |
注册资金（万元） |
** |
法定代表人 （负责人） |
张** |
电话 |
138******** |
联系人 |
张** |
固定电话 |
0411-******** |
手 机 |
138******** |
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电子邮箱 |
********@***.com |
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法定代表 （负责人）签名 |
张** |
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二、申请农药经营范围
经营范围分类 |
申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”） |
农药 |
√ |
农药（限制使用农药除外） |
三、分支机构
序号 |
营业场所 |
仓储场所 |
1 |
**市**区（县）**街**号 |
**市**区（县）**街**号 |
2 |
**市**区（县）**街**号 |
**市**区（县）**街**号 |
四、提交材料清单
材料名称 |
是否提交（在相应栏目中打“√”） |
备注 |
1、企业营业执照复印件（加盖公章） |
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2、申请资料真实性、合法性声明 |
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3、法定代表人（负责人）身份证明复印件 |
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4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章） |
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5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 |
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6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 |
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7、房产证或租赁证明 |
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8、有关管理制度目录及文本 |
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9、农药经营许可证明文件复印件 |
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10、申请材料电子文档 |
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11、其他 |
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