兽医师执业注册申请表

姓名

张**

性别

男\女

照片

身份证号

依据身份证填写

毕业院校

****大学

所学专业

动物医学

学历

大学本科

健康状况

健康

手机号码

据实际填写

住址

据实际填写

执业范围

依据填表说明填写

执业机构

依据填表说明填写

执业机构类别

依据填表说明填写

执业机构

注册地址

依据填表说明填写

执业机构法人

王**

法人联系电话

138********

邮编

116***

执业机构电话

机构联系方式

本人承诺

1.        本表所填写的信息必须真实、有效。

2.        经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。

3.        经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。

4.        执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。

5.        执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。

6.        执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。

7.        执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。

8.        执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。

9.        执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。

                   签名：张**                

                                       **** 年 **月 **日

执业单位意见（盖章）：

年   月   日

注册机关审批意见（盖章）：

（

年   月   日

姓名

张**

性别

男\女

照片

身份证号

依据身份证填写

毕业院校

****大学

所学专业

动物医学

学历

大学本科

健康状况

健康

手机号码

据实际填写

住址

据实际填写

执业范围

依据填表说明填写

执业机构

依据填表说明填写

执业机构类别

依据填表说明填写

执业机构

注册地址

依据填表说明填写

执业机构法人

王**

法人联系电话

138********

邮编

据实际填写

执业机构电话

机构联系方式

1.         本人承诺

1.         本表所填写的信息必须真实、有效。

2.         经备案后的助理执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在备案地点和备案执业范围内从事相关活动。

3.         经备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。

4.         执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。

5.         助理执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。

6.         助理执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。

7.         助理执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。

8.         助理执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理备案。

                                 签名：张**

****年 **月 **日

执业单位意见（盖章）：

年   月   日

注册机关审批意见（盖章）：

（

年   月   日